【労働・労災】 健康保険給付審査の内幕

　日本法令から、昨年９月に発行された「健保組合職員が教える健康保険給付審査の内幕」という書籍を購入しました。

　健康保険って、身近なものですが、その実はよく理解していませんでした・・・・

　本書は、９つに区分されています。

　①医療保険の基礎知識、②療養の給付およびその他の給付、③傷病手当金の基礎知識、④傷病手当金の審査基準と審査の流れ、⑤出産手当金・出産育児一時金、⑥療養費・高額療養費、⑦埋葬料、移送費とその他の保険給付、⑧差額ベッド、⑨実務に基づくQ&Aに分かれています。

　なお、参考になった記載を一部引用します。

　「解雇の効力について被保険者と事業者との間で争いがある場合で、事業主から資格喪失届を提出された場合、労働委員会に対してあっせんや調停などを求めていたり、裁判所に訴えを起こしたりしていても、保険者は届出を受理し、被保険者の資格は喪失したものとして処理をします。保険証の回収も行われますが、解雇が無効となれば、資格喪失は取消になります。一方、労働委員会に対する申立てや裁判所への仮処分申請などの暫定的な決定が本裁判で覆り、解雇が遡及して成立した場合、保険給付の返還と納付済の保険料の還付が行われます。」（同書P１３）

　「（傷病手当金）審査で引っかかってしまう主なケースとして、①以前に同様の傷病で傷病手当金を受給したことがある、②加入後短期間（１年未満）での申請、③長期間（おおむね３か月以上）の一括請求、④診療実日数が少ない、⑤診察していない期間を医師が労務不能としているの５つがあります。」（同書P７０）

　「（健康保険組合の調査票）健保組合によって調査票の名称や様式は異なりますが、「療養状況・日常生活状況報告書」という名称が多いようです。目的は、申請に関する不明点をはっきりさせること、つまり申請者が本当に労務不能なのか、療養に専念しているのか、といったことを確認し、審査の判断材料として使用します。」（同書P２０７）

　「（健康保険と労災保険の関係）業務に起因する傷病については健康保険ではなく、労災保険から給付が行われます。しかし、一般に労災の審査は時間がかかることが多く、また精神疾患の認定率は３割程度です。そこで、労災申請の結果が確定するまでは生活に困窮することがないよう、健康保険から保険給付を行うのが一般的です。」（同書P２１６）

　健康保険組合に在籍した若い社会保険労務士の方によるものです。