【書籍】 弁護士ドットコム 後遺障害認定と画像診断～等級認定における注意点～

　弁護士ドットコムでは、無料の法律や医療等のセミナーを配信しています。毎月、登録料を支払っているので、時折、ありがたく聴講させていただいております。

　後遺障害認定と画像診断～等級認定における注意点～　です。

　講師はまだまだ若い弁護士さんですが、交通事故事案を専門にされておられるようです。 　

　＊無料ですが、実践的です！！！

　ポイント！

　①　受傷直後の画像か？　←　症状を裏付ける画像所見があったとしても、因果関係を立証できなくなってしまう。受傷してから数か月のMRIだと遅すぎる。被害者側の弁護士としては、受傷してすぐのMRI画像を指導する。

　②　外傷性といえるかどうか？　←　外傷性か否かを判断するのは困難。外傷では生じないもの（骨棘の形成、OPLLなど）を理解しておく。

　③　圧迫骨折　←後遺障害が認定されやすいが、問題なのは外傷性か。高齢者の場合、事故前から圧迫骨折が生じていた可能性があることに注意。

　④　中心性脊髄損傷　７級４号

　　　自覚症状　　　両手の感覚障害・機能障害　←　ここから始まる！

　　　神経学的所見　両下肢の腱反射亢進

　　　画像所見　　　C6に髄内の輝度変化あり

　　　影響　　　　　洋服のボタンが留められない等　←　等級に影響がでる

　⑤　むち打ち　１２級１３号　　

　　　自覚症状　　　　左肩、左上肢筋力低下

　　　神経学的所見　　左上腕二頭筋腱反射低下

　　　画像所見　　　　左C4横突孔内に骨折

　　　→左C5神経根障害と考えられる。

【書籍】医師の書き方に問題あり！ 後遺障害診断書のチェックポイント （さいご）

　前日の続きです。

　「医師の書き方に問題あり！　後遺障害診断書のチェックポイント」です。

第３　脳脊髄液減少症

１　問題の所在

　→保険実務と損害賠償で問題となっているのは、追突などの軽微な外傷で低髄液圧症候群が発生するのかという点である。

　⇒脳脊髄液減少症は、ここ数年、田舎弁護士では相談すら取り扱ったことはありませんね。１０年位前は、愛媛県内にも脳脊髄液減少症の診断書を作成される医師もおられましたので、年に１、２件は（元）損保弁護士として対応させていただいたことがあります（元ですがね）。

２　診断基準

　→厚労省研究班の「脳脊髄液漏出症画像判定基準・画像診断基準」　VS　脳脊髄液減少症研究会が作成した脳脊髄液減少症ガイドライン２００７

　　大きな違いは、RI脳槽シンチグラフィーの位置づけ。

　→現状では、残念ながら「脳脊髄液減少症ガイドライン」は保険実務でも裁判所でも採用されていない。

３　後遺障害診断書の検討ポイント

　→現状を踏まえると、後遺障害診断書の内容が「脳脊髄液漏出症画像判定基準・画像診断基準」を満たすものでないと低髄液圧症候群と認められることは大変困難である。

✒　コンパクトにまとまっておりますが、やはり、１時間というのは時間的に少なすぎると思います。

【書籍】医師の書き方に問題あり！ 後遺障害診断書のチェックポイント （続き）

　前日の続きです。

「医師の書き方に問題あり！　後遺障害診断書のチェックポイント」　です。 　

第２　高次脳機能障害

１　高次脳機能障害とは何か？

→脳卒中、外傷性脳損傷により発症することが多い。

→高次脳機能障害の症状は、①知的障害（記憶・記銘力障害、注意集中障害、病識欠落など）、②行動障害（遂行機能障害）、③性格・人格変化（人が変わったような印象）であるとされている。

２　自賠責保険における後遺障害等級

→１級、３級、５級、７級、９級、１２級、１４級

→後遺障害として問題となるのは外傷性脳損傷による高次脳機能障害であるから、事故後に意識障害が発生し、CT・MRIなどの画像診断で脳損傷が認められることが必要

３　高次脳機能障害審査の対象事案

→高次脳機能障害審査の対象とする事案を選別するための基準

４　後遺障害診断書の検討ポイント

→高次脳機能障害の場合は、後遺障害診断書とは別に、主治医による「頭部外傷後の意識障害についての所見」、「神経系統の障害に関する医学的意見」、近親者による「日常生活状況報告」、学童・学生については担任による「学校生活の状況」が重要。

（続き）

【書籍】医師の書き方に問題あり！ 後遺障害診断書のチェックポイント

　レガシィから平成３１年２月に作成された「医師の書き方に問題あり！　後遺障害診断書のチェックポイント」です。

　田舎弁護士の業務で役立つかなと思い、購入しました。講師の先生は、田舎弁護士もきたことがある交通賠償の書籍等を執筆されている有名な弁護士さんです。

　内容的には、交通事故を余り取り扱わない中堅弁護士さん向けのように感じました。🚥

第１　自動車保険における後遺障害の認定

１　自賠責保険における後遺障害等級認定の重要性

　→自賠責保険における後遺障害認定の結果は、上積み保険である任意保険との示談交渉においても事実上の拘束力を及ぼしていること、裁判所においても自賠責保険で等級認定されない後遺症については後遺障害として容易に認めようとしない。　　

　→被害者としては、まず自賠責保険においてしっかり後遺障害の等級認定を獲得しておくことが必要である。

２　後遺障害等級認定の手続き

　→非一括払請求、一括払請求（後遺障害等級事前認定）

　→脳外傷による高次脳機能障害に該当する可能性のある事案は、特定事案として、調査事務所ではなく、損保料率機構本部の自賠責保険（共済）審査会（高次脳機能障害専門部会）で審査されます。

３　後遺障害診断書の点検と補正依頼

　→書面審査。経過診断書、後遺障害診断書。

　→診療録等に、必要な検査がなかったり、患者の自覚症状が漏れている。。。

　→医師と面談したのはよいが、医師を怒らせてしまったというケースも時折きく。

　⇒これは、弁護士がコントロールが十分にできないところなので、難しいですね。

４　後遺障害診断書のポイント

　→後遺障害診断書のポイントは、①受傷時の傷害と残存する後遺障害との因果関係と、②残存する障害とその裏付けとなる医学的所見

５　医療情報提供同意書の問題点

　→この同意書の問題点は、取得できる医療情報が無限定であり、情報のやり取りが被害者の頭ごしでなされてしまうことによる。

　（続き）

【書籍】 後遺障害等級１４級９号マスター講座 第３巻 上級編 続き

　前回の続きです。🎧

３　加重障害の問題

（１）　自賠法施行令２条２項

　→既存障害がある場合の差し引きの規定

　　※神経系統はすべて同一部位として評価する

（２）　東京高裁平成２８年１月２０日判決

　→損害として一体的に評価されるべき部位　に変化

（３）　自賠責保険の運用の変更

（４）　残る問題点

　→加重障害と局部の神経症状の問題で残されているのは、中枢神経障害を新得した場合（例えば高次脳機能障害）に、既往の局部神経障害（首の痛み）を差し引くとの運用。　

４　５％以上の喪失率

（１）１４級だが５％以上の喪失率を認めるケース

　→札幌地裁平成２７年２月２７日判決

（２）併合１４級の問題の所在

　→東京高裁平成３０年１月１６日判決（１４級９号が、７つも認められたケース）

　　労働能力喪失率７％、労働能力喪失期間５年、後遺症慰謝料１１０万円。。。。　

　⇒これも悩ましいですね。。。

５　１４級９号獲得後の再事故

　→東京地裁平成２８年１０月１２日判決（事故前は、症状が消退していたこと、本件事故後に症状が出ていることから、原告の頸部痛を１４級９号として認めた）

６　素因減額と１４級

　→素因によって症状が出たと「証明」される場合には１２級１３号が出るべき。そうすると、１４級９号で素因減額はなじまないはず。

　⇒損保弁護士からは、半年通院事案でも１４級事案で素因減額の主張をしてくることがありますね。オペルの酷いものや心因的なものであればまだわかるのですが。。。

７　まとめ

　→「交通事故を担当する弁護士として、これらを許してはならないと考えます。ぜひとも社会正義と人権擁護を実現してきましょう」

　⇒そのとおりですわい。加害者側損保の担当者の中には、丁寧な対応をせずに、治療の立替を打ち切ってくる方がいます。他方で、被害者の方の中には、まれに、常識を逸脱するような言動に及ぶ方がおられます。被害者の方も、紳士的淑女的対応が必要です。加害者に対して不満がある場合には、刑事民事の裁判所で解決すべきことです。交通賠償事案は、感情をおさえて、客観的な裏付けな資料と的確な主張で、加害者側損保に対応していく必要があろうかと思います。

【書籍】 後遺障害等級１４級９号マスター講座 第３巻 上級編

　レガシィから３月に出版された「後遺障害等級１４級９号マスター講座　第３巻　上級編」です。１時間ほどで聴講できます。

　上級編はこれまでの講義と異なり、中堅弁護士向けになります。損害保険協会の医療研修に近い内容となっていると個人的には思いました。

　では、骨子を示します。詳しくは、購入して聞いてみてください。

１　交通事故の流れ

２　１４級以上の等級

（１）１４級以上を目指すべき事案かの見極め

（２）１４級以上を目指すために

　　→１４級は、事故によって症状が起こったことが「説明可能」なら認められるが、１２級以上の場合、「証明」されていなくてはならない

　　→自覚症状、神経学的所見、画像所見　が相互に整合性を有しているか

（３）　神経根型

　　→頚椎から外に出るにあたり、椎間板の膨隆や骨棘などによって圧迫を受け、脊髄から左右に伸びる神経根が障害されると、その神経の支配領域に様々な症状が出る

（４）　脊髄症状型

　　→脊髄症状型は、脊柱の脱臼や、骨棘、椎間板膨隆（後縦靭帯骨化症を含む）などによる脊柱管狭窄のため脊髄が障害されて生じる

（５）　自覚症状はなにか？

（６）　神経学的所見は？　

　　→①腱反射（重要）、②筋萎縮、③病的反射、④MMT、⑤巧緻運動障害、⑥感覚障害、⑦その他（ジャクソンテスト、SLRテスト等）

（７）　画像所見

　　→　MRIのT2強調画像

　　→　神経根または脊髄の圧迫所見はあるのか

　　→　脊髄損傷と輝度変化（白く光る）（急性期）

（８）　まとめ

　　→自覚症状は、どのようなもので、それはどの神経の領域なのか。神経根型か、脊髄症状型かどちらか

　　→神経学的検査は、神経根型、脊髄症状型に沿ったものが出ているのか？　

　　→画像所見は、神経根圧迫や脊髄圧迫が認められるのか

　（続き）

【書籍】 交通事故等級１４級９号 マスター講座 第２巻 実践編 （続き）

　前回の続きです。　

３　後遺障害診断書の作成

（１）　症状固定という概念の理解

（２）　症状固定

　　　　１年が限界かな（講師の話）

　　　⇒田舎弁護士もそう思います。　　　

（３）　後遺障害診断書

　◎　自覚症状の記載　　　☚　重要！！　「いつも」痛い！

　◎　検査の結果、他覚所見

　◎　今後の見通しの記載　

　　　→症状の残存　

　　　→弁護士がついていると、ドクターが警戒する（裁判に巻き込まれるのか）　　

４　被害者請求（１６条請求）

（１）どこにするのか？　

（２）必要書類を集める場合の注意点

　→交通事故証明書が物件事故扱いなのに後遺障害申請をする場合、人身事故証明書入手不能証明書を作成する。相手方の任意保険会社が入手していることもあるが、この場合入手不能の理由が「事故軽微」などとなっているケースもあるので、後遺障害認定に不利に働く可能性がある。

　⇒物件事故にしていると、どうしても、事故軽微と考えてしまいます。人身事故入手不能証明書は、被害者側から作成する方がいいです。加害者側に作成されると「事故軽微」とマークされてしまうことが多いですね。

　＊申請時に、事案整理票の送付を依頼する。

５　非該当異議申立～実践編

（１）　非該当の場合の手続き

（２）　事故態様に着目しよう　

　　「事故態様等・・・・も踏まえれば、前記症状については、将来においても回復が困難と見込まれる障害とは捉えられない」

（３）　症状の軽減？消失？

　　「経過診断書等で、症状が軽減あるいは消失しているという理由で非該当とされる場合」

（４）　通院期間の空白

　　「通院期間に空白期間（１ケ月以上）があるために非該当の場合」

（５）　今も痛むのか？通院は？

（６）　異議申立書について

（７）　異議申立に消極的な場合（講師の個人的な見解）

　物損額が１０万円程度で低い場合

　通院期間が６ケ月に満たない場合

　通院日数が６ケ月で４０日以下の場合

　通院期間に空白があり、その理由を合理的に説明できない場合

６　まとめ

　⇒実践編となっておりますが、交通事故事案を既に真剣に取り組んでいる弁護士の方であれば、すでに知っている知見が大半です。やはり、駆け出し弁護士さんか、或いは、交通事故事案を取り扱う法律事務所のスタッフさん用かもしれません。💡

　DVD版で１時間位の講義ですが、１万５０００円＋税　で、値段が高いです。Ⓜ

【書籍】 交通事故等級１４級９号 マスター講座 第２巻 実践編

　平成３１年３月に発行された「交通事故等級１４級９号　マスター講座　第２巻　実践編」です。

１　交通事故の流れ

２　治療中の注意点

（１）　通院指導その１　

　　→事故直後、数日内に病院にいく

　　⇒これは、当日か翌日には通院してもらいたいです。数日あけたら、裁判になったら損保弁護士が執拗にきいてくるところです。

　　→症状を正確に伝え、記録にとどめてもらう。

　　⇒そうなんですが、実際には難しい。。。痛みや事故の興奮でなかなか正確には医師に伝えられない方が少なくありません。　

（２）　通院指導その２

　　→週に数回（２～３）が頻度としては望ましい。

　　→通院期間が空く（１ケ月～）と、治療費は打ち切られる。後遺障害もアウト！（講師の言葉）

　　⇒通院実績のない自営業等なかなか通院できない相談者から、「泣き寝入りですか！」と言われることがありますが、むち打ち症例で、通院期間が１ケ月も空くとそう考えられてしまったも仕方がありません。

　　⇒整骨院については、交通賠償の世界では、あまり有利に働かない（講師の言葉）。整骨院を通院する場合には、主治医の了解を取る必要があります。整形外科と整骨院の治療箇所は一致させる必要があります。整骨院での施術は、とりわけ裁判になければ、加害者側損害保険から争ってくることが少なくないように思えます。

（３）　通院指導その３

　　→仕事の状況や日常生活の不便を伝える。

　　→今、良いと伝えるとそれが医療記録に記録される。後から見たときに症状が治っているととらえられる可能性がある。

　　⇒これって、後遺障害認定結果がでたときに、認められない理由として記載され、正確に説明しておけばよかったと後悔してしまうことがあります。

（４）　支払いの打ち切りについて

　　→保険会社は、数か月（２～４か月）で治療費を打ち切ってくるもの。

　　⇒これもいずれ将来起こることなので、相談を受けた弁護士は説明しておいた方がいいですね。

　　　感覚的には、はやいところで、２、３ケ月位、標準的には、５、６ケ月位ですかね。

　　　打ち切りさせない理由として、主治医の理解が重要です。保険会社と弁護士が交渉する場合もありますが、田舎弁護士の経験では主治医の医療調査を経ていることが少なくないので難しいことが多いです。

（５）　打ち切りにあった場合の対策

　　→延長交渉、健保利用自費通院、人身傷害保険や労災保険等、諦めて賠償交渉

　　⇒健康保険利用の場合には、後遺障害診断書を作成してくれない病院があるので、注意です。

【書籍】 後遺障害等級１４級９号マスター講座 第１巻 基礎編 （続き）

　昨日の続きです。

５　１４級９号の要件についての解説です。🏥

　→（直接証明できない）痛みやしびれなどの残存症状が、経験則上残っていてもおかしくないかどうか、という視点。

　８つ程の要件が提示されています。8⃣

　具体的な内容については、本講座で確認下さい。

①　事故でどのような衝撃が人体に加わったのか？　

　→軽微な事故の場合は、後遺障害認定にはマイナス方向。※修理費の見積もり、車両の写真、実況見分

　⇒うちの事務所でも、後遺障害申請の際には、取り付けて分析しております。

②　どのような症状がいつ発生したのか？

　⇒時折、受傷後暫くして症状を訴えているような記載になっているようになっていることがありますが、これも困りものです。受傷後から現在まで、連続且つ一貫しているのか確認をとっております。

③　その症状がどのように推移したのか？

　→途中から症状が悪化したとか、一度改善した症状がその後再発したとか、そういった場合は事故以外の原因だと考えられる可能性がある

　⇒これも困りものです。

④　どのような治療を行っていたのか？

　→自然治癒力に委ねるところが多い。その時々の症状に応じた対症療法

　→痛み止めの処方を停止したということは､痛みがかなり和らいでいることが推定される。MRIを事故後しばらく経ってから撮影したということは、痛みが緩和せず、原因把握のために撮影したことが推定できる。

　⇒これって、有利にも不利にもなりますが、治療の途中、NRIを撮影されていると、やはり、ここの部位の神経症状がまだ痛みを訴えているのだなと考えますね。

⑤　画像や検査結果はどうなのか？

　→画像所見や検査結果の異常があると、それが外傷性か経年性かにかかわらず、あるがままの身体に一定の衝撃が加わって症状が発生したのだと説明しやすくなるので､有利になる。

　⇒これを知りたいので、治療の途中ですが、MRI撮影をお願いしています。主治医が画像の診断書を作成していただけない場合には、画像鑑定機関に依頼して画像鑑定をかけています。

⑥　どの程度の期間、どれくらい通院したのか？

　→経験上、通院期間は半年以上、通院頻度は週２日（～３日）以上でないと後遺障害の可能性は低くなっていく。

　⇒田舎弁護士もこの経験上の感覚で対応しております。交通事故１１０番も似たようなことを書いていました。

⑦　どのような症状が残存したのか？

　→基本的には常時痛むような症状が対象である

⑧　現在は、事故前と異なり、どのような生活を送っているのか？

　以上が、基礎編のほんの骨子ですが、１時間足らずの講義なので、入門的なものですね。⛳

　★はじめて交通事故の被害者になられた方は、しまなみ法律事務所に相談あれ　🚗

【書籍】後遺障害等級１４級９号マスター講座 第１巻 基礎編

　レガシィから３月に出版された「後遺障害等級１４級９号マスター講座第１巻基礎編」を購入しました。

　この講座は、交通事故事件で最も多い１４級９号、中でも、頚椎・腰椎捻挫の事案について学習します。

　ただ、基礎編のレベルは、交通事故をまだほとんど取り合ったことがない弁護士、或いは、交通事故事案を取り扱う法律事務所のスタッフ向けの内容となっております。

　田舎弁護士のレベルからいうと、基礎編でも、１部１万５０００円＋税なので、少しもったいなかったかな　😞

　わかりやすく解説されているので、相談者に説明させていただくことにつかえるかもしれません。

　講座の概要（１時間位）は以下のとおりです。画像や書式は豊富に引用されています。

１　交通事故の流れ

２　頸椎と腰椎の基本的理解

　　　脊柱のうち、首の部分を頚椎と呼び、７つの椎体があり、上からC1からC7と呼ぶ

　　　胸椎の下に腰椎。椎体は５つあり、L1からL5と呼ぶ

　　　脊髄から分岐したものを神経根と呼び、さらに細かくわかれていく。これからは末梢神経と呼ばれる。頚髄から分岐した神経は、脊椎の間から伸びている。分岐した神経に体の相当部位がある。

　　　椎体と椎体との間には、軟部組織である椎間板がクッションとして存在している。

　　　椎間板が脊髄から分岐した神経を圧迫するなどして、痛みやしびれを引き起こすことがある。この程度がひどいものがヘルニアという。なお、外傷性ヘルニアは判別が困難。ヘルニアが生じるような外傷であれば通常骨折まで伴う程度の衝撃だといわれている。

　　　　レントゲン（骨のみ）、MRI（骨以外の椎間板）、CT（骨のみ）

３　頚部腰部の損傷と治療

　→急激な衝撃によって、頚部・腰部の筋肉・腱・神経が損傷し、痛みやしびれ、頭痛などの症状が発生する。

　　１４級９号の難しさ

　→むち打ち症などは画像に写らず、なぜ痛みなどが残っているのか、直接的に証明できないことが多い。

　　直接証明できないのに、事故で負傷し、症状が残存し、損害が発生していることを認めさせなければならない。

４　交通事故損害賠償資料

　（経過）診断書　

　　レセプト

　　後遺障害診断書

（続き）