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2018年2月16日 (金)

【保険金】 入院該当性

 自保ジャーナルNo2007号で紹介された鹿児島地裁平成29年9月19日判決です。

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 腰痛等で整形外科に入院した46歳男子原告は、その後も整形外科及び精神科等への入院を繰り返し、総日数554日入院したとして、甲損保に入金保険金462万円をもとめたという事案です。

 裁判所は、本件保険契約における入院保険金の支払事由としての「入院」に該当するか否かの判断は、契約上の要件の該当性の判断であり、本件保険契約における「入院」の定義(医師による治療が必要であり、かつ自宅等での治療が困難なため、病院又は診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念すること)からしても、単に当該入院が医師の判断によるということにとどまらず、同判断に客観的な合理性があるか、すなわち、患者の症状等に照らし、病院に入り常に医師の管理下のおいて治療に専念しなければならないほどの医師による治療の必要性や自宅等での治療の困難性が客観的に求められるかという観点から判断されるべきものと判断しました。

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 入院保険金請求につき、総日数554日入院の各入院においては、客観的にみて、病院に入り常に医師の管理下において治療に専念しなければならないほどの医師による治療の必要性や自宅等での治療の困難性と認めることができない。

 原告の入院を認めた医師の判断は、結局のところ、原告の症状等からすれば、通常は自宅等での療養や通院での治療も可能であるが、原告が入院を希望しており、原告の個人的事情やそれまでの経緯等を考慮すれば、入院させて治療した方が望ましいというものにすぎず、原告個人との関係ではあり得ないものとまではいえないとしても、客観的な契約上の要件である「入院」該当性の根拠とすることができないとして、原告の保険金請求を棄却しました。

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 入院したからといって、入院保険金を必ず請求することができるというわけではありません💦

 ただ、この事案の保険金請求者ですが、犯罪事実はわかりませんが、刑事事件で実刑判決を受けているようです。。。。


 

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