【交通事故】MIC 関節の医療画像鑑定セミナー 第１弾「肩」 に、WEBで参加しました😅

　MIC様主催の関節の医療画像セミナー　第１弾「肩」に、参加しました。

（楢原山）

　以下、先生の説明をベタ打ちしました😅

◎後遺障害等級の認定要件（肩関節）

　８級６号（用廃）、１０級１０号（著障）(1/2)、１２級６号（単障）（3/4)、１２級１３号（証明）又は１４級９号（説明可能）

　画像診断としては、１２級１３号又は１４級９号で必要

◎肩の外傷によって生じる変化

　可動域制限は、筋腱の損傷で生じる　※靱帯損傷や関節唇損傷は痛みによる可動域制限や不安定　これらの軟部組織はCTやX線画像では明らかにならない。

　X線で写らない組織　CRやXPではわからない。鑑定書でしっかり指摘すること。

　MRIは、骨の中の組織の状態がわかる、筋肉や靱帯等の軟組織の状態がわかる、炎症の程度や時期がわかる

　事故が原因で生じた病変であることが説明できる

◎肩の解剖

　肩関節を構成する骨　肩複合体　棘上筋、棘下筋、肩甲下筋

　肩外傷で障害される代表的疾患

　　腱板損傷（断裂）　棘上筋、棘下筋　肩甲下筋　小円筋

　　上腕二頭頭（※ポパイの腕の部分）腱損傷

　　上腕骨大結骨折

　　脱臼（※派手な所見）後関節唇損傷（※失念することが多い）

◎靱帯と腱の違い

　　腱とは、筋の先端部で繊維が細くなり繊維化して骨に付着している部分＝筋と骨を繋いでいる繊維（繊維質が多くて束になっている）

　　筋の収縮を骨に伝える←可動域制限の原因となる

　　靱帯とは、骨と骨をつないで関節を安定させる繊維性結合組織　腱よりは組織密度が高い

　　骨を動かす機能は無く、関節の動きを安定化させる、固定させる　←　可動域制限の原因とはならない　動揺関節で問題となる

　　靱帯を切れると可動域が拡がることがある

　　棘上筋腱　インペジメント症候群　　断裂しやすい

　　断裂といっても軽症のもから完全断裂まで含まれており、曖昧な表現なことが多い　

　　損傷は治る、断裂は治らないというイメージあり

　　「損傷」　挫傷、過伸展、層間剥離、微少断裂

　　「断裂」　層間剥離、微少断裂、部分断裂、表層、下層、滑液包側（※割とおおい）、骨側断裂、全層断裂（ピンホール断裂）（必ずしも完全断裂ではない）、完全断裂

　　組織損傷（浮腫）に関するMRI画像の所見

　　　T2強調系　白く見える　信号上昇　高輝度　液体貯留（水は明瞭な白）　※損傷すると浮腫ができて白く写る

　　　T１強調系　灰色～黑　信号低下　低輝度　液体貯留（水は明瞭な低信号だが出血があると少し信号が高い

◎骨の損傷

　　骨折　骨（皮質）の破損　ひびが入る、砕ける、折れる

　　骨挫傷　骨の形は保たれており、骨の中の組織の損傷（骨髄浮腫）の状態　X線単純画像では骨挫傷はわからないことがある

　　骨折線が明らかでない場合、骨挫傷と骨折は曖昧に用いられる

　　大結節裂離骨折　骨が引っ張られて剥がれる　剥離骨折とは異なる　

　　剥離骨折　骨の衝突や摩擦が原因で生じる骨折（直達外力）

　　裂離骨折　骨の筋の牽引力が作用して付着部の損傷を生じる場合（直達外力ではない）

◎症例提示

　腱板損傷　腱板断裂　　強制的な牽引力や突き上げによるてこの作用が加わると生じる

　　腕が引っ張られる状況　転倒で突き上げられる状況　肩の上外側部の強打

　上腕二頭筋損傷（※ポパイの腕）　見つけられぬくい

　肉離れ　筋肉の損傷　　

　打撲による大結節骨折　　挫傷しながら骨折する

　脱臼　割とはでな所見　骨頭が出て断裂する、ぶっかって骨挫傷

　腱板疎部損傷　腱板がない筋肉部分に損傷

◎肩の慢性病変　インピンジメント、五十肩、慢性腱板損傷、石灰沈着性腱板炎、変形性肩関節症、上腕骨骨懐死等

◎事故で生じた病変と慢性病変との区別

　MRIの撮影時期が事故後半年以内ならば病変の浮腫や損傷に応じた輝度変化が認められるので最新の病変といえる

　T2強調像（脂肪抑制）で高信号（白色）　→他のエピソードがなければ事故で生じた可能性が高い

　石灰化、筋萎縮、水は溜まっているが浮腫がない　病変の境界が明瞭　各病変に特徴的な所見がある

◎症状や病態が説明できる事故の状況は非常に重要

　→筋腱が断裂する状態になるのは、強制的な牽引力が加わっている状況が必要　引っ張られるか　突き上げられるか

　　歩行者、バイクや自転車で転倒した場合などは様々な損傷の可能性がある

◎MRIについて

　CTやCRなどのX線画像では骨の状態しかわからない

　骨折がない場合、MRIがなければそれ以上の説明ができない

　靱帯や腱の断裂や損傷、椎間板はMRIでなければ写らない

　MRIでは、病変の発症時期がわかる　超急性期　急性期　亜急性期　慢性期

　T２強調像では損傷や炎勝負が白く（高信号）写る

　肩の撮影では、その他に、STIR法、プロトン脂肪抑制　T2※等も用いられる

　CR画像しかなく、骨傷がなければ、可動域制限があわなければ１２級はほぼ無理

◎MRIのを撮影するタイミング

　事故直後の早い時期のMRIはある方がよい

　３か月から１年は必ずいる　症状固定の直前くらい

　初回撮影が事故から１年を超えると厳しい　慢性病変と区別がつかない

　頚椎や腰椎の撮影は比較的容易

　肩、膝、手首、肘、足首などの撮影は、経験豊富が必要　※救急外来では理学所見は丁寧にとっていないことがある

　１．５テスラー以上の新しいMRI機器での撮影が望ましい

　自動車乗車中で肩が損傷するほどの状況はかなり大きな衝撃でないと難しく、元来の病変があり悪化したと説明する方が真実に近い

　画像所見と可動域制限は関連しないこともある　完全断裂でも動く人がいる　他の筋を使って動かせる

　拘縮は左右差が必要　あっても可動域との関連は言及できない（リハビリの可能性あり）

◎１４級９号認定のポイント

　①同じ部位に常に支障を来す疼痛が生じている状態であること

　②症状が不変で推移していること（事故時に比べてどんどん軽快して少しだけ痛いというレベルではないこと）

　③事故から一定期間、一定量の治療を受けても、症状が残存してしまっている

　　具体的に言えば、６か月以上の治療期間が必要で、その間に１００日程度、整形外科で治療を継続していたこと　治療に専念もせず、症状が残存してもそれは自己責任　治療の継続性と症状の一貫性　整骨院の通院回数は含まない

　④１か月以上の治療中断期間がないこと

　※頚椎や腰椎に比べて、実は相応の画像所見があれば、関節の等級認定は得やすい印象

（楢原山近く）

　大昔損保弁護士をしていたころは、全国各地で開催される損保協会の有料の医療セミナーを受講していました。けっこう値段も高く、また、往復の交通費も自己負担なので、地方から受講ということになれば、１回当たりでもかなりの負担になっていました。もっとも、今は、損保弁護士ではないので、このような研修には無縁の存在となりました。

　物損関係の自研センターも損保会社の推薦がありませんので、基本的には受講できておりませんが、たまに、LACの推薦で受講できることがありますね。これも受講料と交通費は自己負担となります。

　交通事故事案を取り扱う以上、専門医のお話は非常に貴重で、勉強になります。

　しかも、無料で提供していただけております😇

　田舎弁護士も、後遺障害認定申請の際には、いつも、MIC様にお世話になっております

　相談機能も充実しておりますので、画像鑑定で困ったらMIC様の利用を検討されてみて下さい😇

【交通事故】 裁判例と自賠責認定にみる神経症状の等級評価

　令和６年４月に新日本法規から出版された「裁判例と自賠責認定にみる神経症状の等級評価」です。

　高野真人弁護士らによつて、神経症状の後遺障害の態様と等級評価における要点がわかりやすく解説されています。

　（１）頸部・腰部の捻挫、挫傷の場合の後遺障害

　　１２級認定されるためには、頚椎・腰椎の脊柱の変性（椎間孔の狭小化）、椎間板ヘルニアや椎間板の膨隆による、脊髄や脊髄神経根を圧迫でするような状況が、画像検査で確認されること

　　神経圧迫等により異常がでていることを裏付ける検査所見があること

　　神経損傷箇所とその箇所の身体の支配領域との整合姓

　　１４級認定の場合は、他覚的な所見の存在は要求されないものの、画像所見で症状がでそうな状態があると１４級認定されることが多いといえそう

　（２）肩・胸部・腰部から上肢や下肢にかけての神経症状

　　この類型は、末梢（手指あるいは足指方向）へ向かう部位の神経障害が神経症状発生の原因とされるタイプの障害

    　発症している症状がこれらの病態のものという確実な診断がなされ、症状が外傷をきっかけに発生したとされるのであれば、１２級認定されやすいであろう

　　しかし、その後の治療によって病的状態が解消される場合もある。そのような場合に、症状が改善されず残っていると被害者が訴えても、障害の残存を裏付ける所見はなくなっているので、他覚的所見による裏付けを欠くとして１４級認定にとどめられる場合もある。

　（３）上肢・下肢の骨折・靱帯損傷等による障害

　　骨折した場合でも、あるいは靱帯損傷、肩腱板断裂、半月板損傷といった軟部組織の損傷が発生した場合でも、疼痛等の神経症状は時間経過とともに軽減するのが普通であるから、症状が残るというのであれば、症状が残る根拠理由が必要

　　骨折の場合、よく取り上げられるのが関節付近の部位の骨折。自賠責認定実務の傾向としては、関節面付近の骨折の場合、骨折部位の骨癒合が完成し、一部の欠損があるなどの不完全な形ではなく整復がうまく行われた場合は、疼痛などの症状の発生を認める根拠がないとして１４級ないし等級非該当にとどめられる傾向にある。

　　骨の整復状況が決め手

　　手や手指、足や足指の骨折の場合は、骨癒合や整復良好であることを理由に１２級とすることを否定した例は少ない　骨の構造が小さく絡みあっているので、一度骨折すれば、よほど軽微で狭い範囲のものでない限り、損傷が全くない状態に回復することはないだろうとの考え方が反映している

　（４）脊髄損傷が問題となった事例

　　　被害者の訴えの症状が脊髄損傷によるものかどうかが争いになることが少なくない

　　　よく見られるのは、心因性の症状と認定される場合である。

　他にも、（５）CRPS（RSD）が問題となった事例、（６）頭部外傷事例などについて説明がされています。

　高野先生の講義をきくような解説となっております。　

（フジグラン北島からみた眉山）

【交通事故】 人身傷害補償保険と損害賠償請求権の控除

　判例時報No２５９４号で紹介された最高裁令和５年１０月１６日判決です。

　人傷社であるZは、Xに対して、人傷保険金として３０００万円を支払う（本件支払金１）

　Zは、加害者Y1の自賠責保険金から３０００万円を回収

　Zは、Xに対して、人傷保険金として３０００万円を支払う（本件支払金２）

　Zは、加害者Y2の自賠責保険金から３０００万円を回収

　Zの人傷保険金額は３０００万円であり、前記支払金額は人傷保険金額を超過している。

　原審は、本件支払金１及び本件支払金２は、いずれも、自賠責保険からの立替金として、全額を損害賠償請求権から控除しました。

　最高裁は、本件支払金２は、人傷保険金額を超過していることから、自賠責保険金からの立替金として処理できるが、本件支払金１については、人傷保険金として支払われたものとして、全額控除を否定しました。

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（千姫の小径）

　最高裁令和４年３月２４日判決からすれば、当然の判断のように思えますが、原審は違う判断をとられたんですね😅

【交通事故】 むち打ち損傷ハンドブック 第４版

　丸善出版から、令和５年９月に「むち打ち損傷ハンドブック」が出版されていましたので、東京の日弁連会館の本屋さんで購入しました😅　

（ヒルトン広島）

　「第４巻によせて、外傷性頸部症候群と後遺症」と題して、「近年、慢性疼痛に関する医学的知見が進歩して、むち打ち損傷（外傷性頸部症候群）によって発生した長引く痛みの一部に、事故による組織損傷とは別の機序で発生する疼痛（外傷後慢性疼痛）も存在することがわかってきました。外傷による疼痛は、一般的には外傷の大きさに比例して筋肉や関節に損傷を受け、炎症が発生して痛みとなります。一方で、外傷後慢性疼痛は事故の大きさやケガの大きさと関係なく、外傷を契機として発生した疼痛から生じた疼痛感作による二次性の疼痛です。そのため、２の痛みを８や９に感じてしまい、通常の消炎鎮痛剤の効果が弱いのが特徴です。事故の大きさから乖離した疼痛であり、しばしば後遺症評価で混乱の原因となつてしまいます。

　疼痛感作はなぜ発症するかというと、事故によるさまざまなストレスや不安から、脳が痛みを感じやすくなるためです。事故によるさまざまなストレスや不安から、脳が痛みを感じやすくなるためです。今後、賠償医学という観点からこのような直接外傷から離れ、二次的に発生した慢性疼痛を後遺症としてどのように評価していくかについて、法曹界の協力を得ながら検討する必要があります。」と書かれています。

　外傷後慢性疼痛に対しての解答は、本書によっても明確に説明がされていません。

　第１５章むち打ち損傷の矛盾と疑問、心理的問題の章で、あくまで問題提起の形で触れられている程度です。

　当職の経験でも、外傷後慢性疼痛については、医学的にも説明しづらいことから、心療内科に通院していれば非器質的精神障害として認定されることはあるかもしれませんが、一般的な事故による組織損傷という形での後遺障害獲得は厳しいと思います。

　増悪傾向にあることもあり、周囲の理解も得られないことが多くて、適切な支援者がいない状態でご依頼を受けると、難事件となることから、弁護士に対するクレームにもつながることがあります。

　本書で書かれているとおり、詐病ではないのですから、適切な評価が得られるようガイドラインを策定していただけますと幸いです😅

【交通事故】 自賠責保険・共済紛争処理機構の運用変更

　平成２５年１１月から令和５年７月末にかけて、自賠責保険会社・共済組合への請求時に提出されていない新しい資料が紛争処理の申請者から提出された場合には、申請者に対して、新資料は審査の対象にならない旨の説明を行った上で、申請を取り下げさせて保険会社などへ異議申立てを行うよう促される等、新資料の受付を制限する運用がまかり通っていました。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（笠松山）

　しかしながら、令和５年８月から、このような運用が廃止され、新資料が添付された申請があった場合でもその受付を行うよう運用が改善されました。

　この点については、田舎弁護士も、このような運用があったために、形式的に、１度異議申立てを経由せざる得ないことが複数回ありました。

　ところが、令和５年１１月２８日に、監督官庁である国土交通省から、上記の新しい運用に関して、「当該運用の統一を機構内で引きつづき徹底すること」という行政指導を受けました。

　そこで、再度、機構の運用の変更に伴う内容の周知と題する書面が、令和６年５月１３日付で、機構から、日弁連会長宛に発出されました。

　以前の運用は、機構では当たり前だと主張され、また、青本にも上記運用について注意する旨の記載があったように思います😅

【交通事故】 加害者側弁護士、損保社員、事故担当者のための交通事故損害賠償入門

　ぎょうせいから、令和５年１２月に出版された、加害者側弁護士、損保社員、事故担当者のための交通事故損害賠償入門です。

　被害者側、加害者側を問わず、交通事故を取り扱う弁護士とすれば、一読をお勧めしたい書籍です。

　損保の実務が分かりやすいと思います。

　下回り示談、労災保険と自賠責保険の後遺障害認定の相違点、工学鑑定の意味、前事故で通院中の事故の場合の処理、人身傷害補償保険金の先行払いなどは参考になろうかと思います。　

（東陽町・小料理早和）

　田舎弁護士も、数年前は、加害者側弁護士でしたが、現在は、もっぱら、被害者側のみから交通事故事案は依頼を受けております。たまに、対人賠償に入っていない交通事故の、加害者側を対応することはあります😅

　損保から指図をされることはないというのは、仕事がやりやすいです。基本的には、民事弁護については、専門家である弁護士の意見を尊重していただける依頼人の方以外の方からは、ストレスをためないためにも、ご依頼を受けておりませんので😟

　鵜飼いの師匠である嫁ちゃんからは、怒られていますが、まあ健康のためには仕方が無いように思います😅

【交通事故】 改訂版交通事故事件の実務 裁判官の視点 新日本法規

　新日本法規から、令和５年１１月に、改訂版交通事故事件の実務ー裁判官の視点という書籍が出版されました。

　自賠法３条から、責任能力、共同不法行為、そして、交通事故民事賠償に関する損害論、最後に、自動車保険や手続論にまで及んでいる好著です。

　著者の大島眞一弁護士は、先日、専修大学で開催された日本交通法学会においてもご講演を担当されていました。　

（交通法学会会場）

　交通事故を取り扱う弁護士にとっては、全体的に鳥瞰しており、かつ、ある程度掘り下げて解説されているため、使い勝手がとてもよいと感じました。

【交通事故】 日本交通法学会定期総会

　５月１８日に、東京神保町の専修大学にて、日本交通法学会定期総会が開催されましたので、田舎弁護士も午後から参加しました。

　まず、大島眞一関西学院大学教授から、「逸失利益算定の現在と課題ー実務からの問題提起」と題して、年少女子の逸失利益、６７歳を終期としている就労可能年齢、年少障害者の逸失利益、後遺障害等級表、死亡慰謝料・生活費控除率の基準等について、ご見解を解説されていました。

　なお、昭和４９年７月１９日最高裁判決の、原審である東京高裁は、７歳の女子が昭和４０年に交通事故で死亡した事案につき、「事故当時の統計によれば、女子の平均初婚年齢は２５歳、全企業の女子労働者の平均年齢は２８．１歳、平均勤続年数は３．９年であるから、被害者は２５歳に達すると当時に結婚し離職する。」という理由で、２５歳以降の逸失利益を認めませんでした。

　虎子もびっくりするような裁判例です😵

　次は、若林三奈龍谷大学教授の、年少者・若年者の逸失利益算定ですが、理論的な解説が多くて、田舎弁護士は、😖でした。

　吉村良一立命館大学名誉教授は、障害を持つ年少者の逸失利益について講演されました。

　最後は、社会情勢の変化を踏まえた主婦休損についての考察として、溝口優岡山地裁判事が解説されました。完全共働き世帯や一人親世帯、成人のみの世帯についての新しい考察をされています。

　そういえば、田舎弁護士も、完全共働き世帯の男性の方の主婦休損を訴訟で請求したことがあり、裁判所も、和解でしたが、概ね当方の主張を認めていただけました。

　家事や育児は、ほぼご夫婦で分担されているという事案で、男性が交通事故で怪我にあわれたというものでした。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（学会・レジュメ）

　田舎弁護士は、以前は、このような学会や研究会は、かなりの数のものに入会していましたが、現在では、数を減らしています。

　今思えば、若くて、エネルギッシュだったのでしょうね😅　

（専修大学）

　専修大学は、過去１回だけ訪ねたことがあります。田舎弁護士が、司法浪人だった３０年以上前のことになりますが、司法試験予備校の模試を受験するために訪ねました。

　古い校舎は多分昔のままですが、周辺には綺麗な校舎もあり、かなりの部分が立て直されているのではないかなと思いました。

【交通事故】 医師と損保のための分かりやすい交通事故外傷ガイドQ＆A整形外科編

　今年の３月に、保険毎日新聞社から出版された「医師と損保のための分かりやすい交通事故外傷ガイドQ＆A整形外科編」です。

　総論として、骨折の一般的な解説、各論としては、①上肢の外傷、②下肢の外傷、③体幹の外傷、④脊椎の損傷毎にわけて解説されています。

　著者の医師は、損害保険料率算出機構に関与されている方のようです。

　交通事故事案のご相談は多いので、弁護士も医学的な知見については、損保の担当者レベルは習熟しておく必要があります。

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（レクザムホールから）

　交通賠償の人損部分については、医学的な知見も必要なことも多くて、この種の書籍はおおいに助かります。

【交通事故】 裁判例と自賠責認定にみる「神経症状の等級評価」

　新日本法規から、令和６年４月に出版された「裁判例と自賠責認定にみる神経症状の等級評価」です。

　編者の一人に、交通賠償の第一人者である高野真人弁護士がいらっしゃいます。

　田舎弁護士が取り扱う交通事故事案においても、いわゆる神経症状事案がほぼ９割を占めるような状態です。　

（笠松山）

　本書は、事例インデックスという形をとっております。①頸部捻挫等による頸部・上肢等の症状及び腰部捻挫等による腰部・下肢等の症状、②肩・胸部・上肢や腰部・下肢の抹消神経損傷による症状、③上肢・下肢の骨折・靭帯損傷後に残った症状、④脊髄損傷が問題となった事例、⑤CRPS・RSDが問題となった事例、⑥頭部外傷事例ごとに、１２級、１４級の判断のわかれめなどを紹介されています。

　地方の弁護士でも取り扱うケースが多くて、しかも、あの高野真人先生の編集ですので、間違いなしでしょう（●＾o＾●）